Não se justifica a negativa de cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica para redução dos sintomas de diabetes tipo II, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento. Este foi o posicionamento majoritário da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, ao dar provimento a recurso de um cliente da Golden Cross. Com a decisão, tomada na quinta-feira passada (26/5), a operadora fica obrigada a custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da cirurgia indicada pelo médico.
O desembargador Artur Arnildo Ludwig disse que "a negativa em custear as despesas médicas (...) baseia-se na expressa exclusão contratual de cobertura a tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais". No entanto, continuou, "não há nenhuma comprovação de que o procedimento prescrito ao autor tenha sido classificado pela autoridade competente como sendo experimental. Bastava a empresa trazer parecer emitido pela junta médica constituída para solucionar o impasse".
No caso, relatou o desembargador, "a solicitação médica encaminhada ao plano de saúde esclarece de forma pormenorizada a situação do apelante, que é portador de diabetes tipo II há cerca de um ano e meio, não obtendo sucesso com tratamentos clínicos, apresentando diversas patologias adequadas". Após a operação, disse o desembargador Ludwig, citando o relatório médico, "o paciente teve um pós-operatório sem complicações, tendo alta hospitalar após o quinto dia da realização da cirurgia; porém, desde o quarto dia, não necessitou da utilização da insulina para o controle do diabetes, o que demonstra o sucesso da cirurgia realizada". O desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura votou com Artur Ludwig.
Já o relator do recurso, juiz de Direito Léo Pilau Júnior, votou pela manutenção da sentença de primeiro grau, que indeferiu a solicitação do autor da ação. Disse o relator, citando a sentença do juiz de Direito Eduardo Kothe Werlang, "em que pese a popularidade, em especial no exterior, (...) inexiste reconhecimento por parte do Conselho Federal de Medicina e da Agência Nacional de Saúde autorizando algum dos tipos de cirurgia bariátrica para fins de melhora na qualidade de vida do diabético ou para cura do diabetes II".
Lembrou ainda o juiz Pilau Júnior que os médicos especialistas "também demonstram a discussão ainda existente dentro da própria classe com relação à indicação de um dos tipos de cirurgia bariátrica para o diabetes tipo II, seja por falta de concretude nos estudos, seja por disputa entre os médicos qualificados e hospitais capacitados para tal". Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-RS.
Processo 70032742199
Fonte: Site Conjur (www.conjur.com.br)
terça-feira, 31 de maio de 2011
quarta-feira, 25 de maio de 2011
Unimed deve cobrir cirurgia de redução de estômago
Seguradora que aceita paciente com obesidade mórbida não pode negar cobertura de redução de estômago. O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que mandou a Unimed pagar cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha (MG).
A relatora, ministra Nancy Andrighi, concluiu que no ato da assinatura do contrato, a seguradora sabia da obesidade mórbida do segurado, sendo evidente que os respectivos riscos certamente foram levados em consideração e aceitos ao admiti-lo como segurado. Por isso, não se pode falar em vício na manifestação da vontade.
A ministra levou em consideração o fato de o segurado ter declarado a seguradora na época da contratação que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, não restando sombra de dúvida sobre sua condição de obeso mórbido.
“No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago”, acrescentou a relatora.
Andrighi sublinhou que o segurado procurou a Unimed justamente por que buscava um seguro que cobrisse seus problemas de sobrepeso. A seguradora sabia disso ao selar o contrato e deveria ter deixado clara sua posição, em vez de, posteriormente, recusar-se a cobrir os custos.
A primeira instância mandou o segura fazer a cobertura plena para o procedimento. A Unimed apelou da sentença.
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais deu razão à Unimed por entender que a cirurgia a que se submeteu o segurado se deu em razão de doença preexistente, logo, é licito à seguradora se opor ao pagamento da cobertura, considerando assim que o segurado agiu com má-fé no momento da contratação.
Inconformado, o segurado recorreu ao STJ. Sustentou violação ao Código de Defesa do Consumidor no que diz respeito aos direitos básicos do consumidor, práticas e cláusulas abusivas, proteção contratual e contratos de adesão. Os argumentos foram aceitos. Com informações da Assessoria de Imprensa do Supremo Tribunal de Justiça.
Fonte: Site Conjur (www.conjur.com.br)
A relatora, ministra Nancy Andrighi, concluiu que no ato da assinatura do contrato, a seguradora sabia da obesidade mórbida do segurado, sendo evidente que os respectivos riscos certamente foram levados em consideração e aceitos ao admiti-lo como segurado. Por isso, não se pode falar em vício na manifestação da vontade.
A ministra levou em consideração o fato de o segurado ter declarado a seguradora na época da contratação que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, não restando sombra de dúvida sobre sua condição de obeso mórbido.
“No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago”, acrescentou a relatora.
Andrighi sublinhou que o segurado procurou a Unimed justamente por que buscava um seguro que cobrisse seus problemas de sobrepeso. A seguradora sabia disso ao selar o contrato e deveria ter deixado clara sua posição, em vez de, posteriormente, recusar-se a cobrir os custos.
A primeira instância mandou o segura fazer a cobertura plena para o procedimento. A Unimed apelou da sentença.
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais deu razão à Unimed por entender que a cirurgia a que se submeteu o segurado se deu em razão de doença preexistente, logo, é licito à seguradora se opor ao pagamento da cobertura, considerando assim que o segurado agiu com má-fé no momento da contratação.
Inconformado, o segurado recorreu ao STJ. Sustentou violação ao Código de Defesa do Consumidor no que diz respeito aos direitos básicos do consumidor, práticas e cláusulas abusivas, proteção contratual e contratos de adesão. Os argumentos foram aceitos. Com informações da Assessoria de Imprensa do Supremo Tribunal de Justiça.
Fonte: Site Conjur (www.conjur.com.br)
terça-feira, 24 de maio de 2011
Seguradora não pode impedir cliente de correr riscos
Em suas cláusulas restritivas, a seguradora não pode exigir que o segurado abstenha-se de tudo o que possa aumentar os riscos, já que a disposição é tão ampla que pode ser usada numa gama de situações, e sempre a favor da companhia. Com isso, seguradora deve indenizar pela morte de motoqueiro, se ficar provado que o fato de dirigir sem habilitação não foi determinante para o acidente fatal. Cabe recurso.
Com esse entendimento, a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul aceitou recurso da família de um motoqueiro morto em acidente contra a sentença que negou o pagamento do seguro porque ele dirigia com a habilitação vencida. O julgamento do recurso de apelação aconteceu no dia 24 de fevereiro, com a presença dos desembargadores Luís Augusto Coelho Braga, Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura e Artur Arnildo Ludwig (relator).
O caso é originário da Comarca de Tupanciretã, a 389km de Porto Alegre. Os autores da ação entraram com recurso no Tribunal de Justiça, contestando sentença de primeiro grau, que não lhes reconheceu o direito de receber a indenização prevista na apólice. A seguradora alegou que o segurado agiu com culpa, pois pilotava a moto em alta velocidade e não tinha habilitação, no momento em que esta se chocou contra uma árvore no canteiro central da avenida.
Os autores da ação sustentaram que não pode subsistir o entendimento de que o motoqueiro agiu com culpa no acidente. Pediram aplicação do Código de defesa do Consumidor (CDC), uma vez que o contrato é de adesão, e a prestação vinha sendo paga mensalmente. Além da verba securitária, os autores pediam indenização por dano moral, devido à frustração da expectativa em receber a indenização.
O relator do processo, desembargador Artur Arnildo Ludwig, primeiramente, observou que a companhia de seguros não conseguiu comprovar que os autores da ação não têm direito ao que alegam. Destacou que a perícia realizada na motocicleta foi considerada boa, não havendo referência sobre excesso de velocidade.
Ele também ponderou que as circunstâncias devem ser avaliadas objetivamente, em cada situação, levando em conta as particularidades do caso e o teor das cláusulas restritivas de direito do consumidor. "Os elementos disponíveis nos autos não permitem concluir pela culpa, ou contribuição do condutor do veículo segurado, para ocorrência do acidente fatal", registrou no acórdão.
Além disso, considerou a redação da cláusula restritiva de direitos muito ampla, "de modo que inviabiliza a compreensão exata de sua dimensão, agravando a vulnerabilidade do contratante, que acaba desconhecendo o significado de abster-se 'de tudo quanto possa aumentar os riscos'. Isto sem falar que a citada disposição pode ser utilizada em uma gama de situações, sempre em prol da companhia de seguros, visando eximir-se do pagamento devido".
Quanto ao dano moral, o desembargador-relator não viu como "a conduta da seguradora possa ter ofendido a dignidade dos autores, abalados com a morte acidental do segurado". Por isto, indeferiu o pedido. O voto foi confirmado pelos demais desembargadores da 6ª Turma.
Clique aqui para ler o acórdão.
(Fonte: Jomar Martins, Conjur - www.conjur.com.br)
Com esse entendimento, a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul aceitou recurso da família de um motoqueiro morto em acidente contra a sentença que negou o pagamento do seguro porque ele dirigia com a habilitação vencida. O julgamento do recurso de apelação aconteceu no dia 24 de fevereiro, com a presença dos desembargadores Luís Augusto Coelho Braga, Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura e Artur Arnildo Ludwig (relator).
O caso é originário da Comarca de Tupanciretã, a 389km de Porto Alegre. Os autores da ação entraram com recurso no Tribunal de Justiça, contestando sentença de primeiro grau, que não lhes reconheceu o direito de receber a indenização prevista na apólice. A seguradora alegou que o segurado agiu com culpa, pois pilotava a moto em alta velocidade e não tinha habilitação, no momento em que esta se chocou contra uma árvore no canteiro central da avenida.
Os autores da ação sustentaram que não pode subsistir o entendimento de que o motoqueiro agiu com culpa no acidente. Pediram aplicação do Código de defesa do Consumidor (CDC), uma vez que o contrato é de adesão, e a prestação vinha sendo paga mensalmente. Além da verba securitária, os autores pediam indenização por dano moral, devido à frustração da expectativa em receber a indenização.
O relator do processo, desembargador Artur Arnildo Ludwig, primeiramente, observou que a companhia de seguros não conseguiu comprovar que os autores da ação não têm direito ao que alegam. Destacou que a perícia realizada na motocicleta foi considerada boa, não havendo referência sobre excesso de velocidade.
Ele também ponderou que as circunstâncias devem ser avaliadas objetivamente, em cada situação, levando em conta as particularidades do caso e o teor das cláusulas restritivas de direito do consumidor. "Os elementos disponíveis nos autos não permitem concluir pela culpa, ou contribuição do condutor do veículo segurado, para ocorrência do acidente fatal", registrou no acórdão.
Além disso, considerou a redação da cláusula restritiva de direitos muito ampla, "de modo que inviabiliza a compreensão exata de sua dimensão, agravando a vulnerabilidade do contratante, que acaba desconhecendo o significado de abster-se 'de tudo quanto possa aumentar os riscos'. Isto sem falar que a citada disposição pode ser utilizada em uma gama de situações, sempre em prol da companhia de seguros, visando eximir-se do pagamento devido".
Quanto ao dano moral, o desembargador-relator não viu como "a conduta da seguradora possa ter ofendido a dignidade dos autores, abalados com a morte acidental do segurado". Por isto, indeferiu o pedido. O voto foi confirmado pelos demais desembargadores da 6ª Turma.
Clique aqui para ler o acórdão.
(Fonte: Jomar Martins, Conjur - www.conjur.com.br)
segunda-feira, 23 de maio de 2011
Suicídio sete meses após o contrato não impede pagamento do seguro de vida
A Porto Seguro Companhia de Seguros Gerais terá que indenizar a mãe de um segurado que cometeu suicídio sete meses depois da assinatura do contrato. A 3ª Turma do STJ considerou que não foi comprovada a intenção de fraude contra o seguro de vida, a fim de favorecer a beneficiária com pagamento de indenização, e resolveu o caso aplicando o princípio da boa-fé contratual.
A decisão seguiu entendimento da 2ª Seção, que, em julgamento realizado em abril definiu que a seguradora será isenta do pagamento apenas se comprovar que o suicídio cometido nos dois primeiros anos do contrato já estava premeditado. Nesse caso, a ré da ação foi a Companhia de Seguros Aliança do Brasil (Ag nº 1.244.022).
O prazo de carência para esse tipo de indenização foi instituído pelo novo Código Civil, de 2002. A própria 3ª Turma já vinha dando essa interpretação à lei numa ação contra a Santander Brasil Seguros S.A. (REsp nº 1.077.342).
Segundo a relatora do caso em julgamento, ministra Nancy Andrighi, “a seguradora em momento algum faz prova ou sequer alega que o suicídio foi premeditado e limita-se a afirmar que a premeditação deveria ser presumida”. Para ela, as regras relativas aos contratos de seguro devem ser interpretadas sempre com base nos princípios da boa-fé e da lealdade no contrato. “Essa premissa é extremamente importante para a hipótese de indenização securitária decorrente de suicídio”, afirmou.
O julgado destacou que “o planejamento do ato suicida para fins de fraude contra o seguro nunca poderá ser presumido”. Ela se apoiou na ideia de que a boa-fé é sempre pressuposta, enquanto a má-fé deve ser comprovada. “Assim, ausente prova da premeditação, não há motivo para exclusão da cobertura oferecida pela seguradora, que deverá indenizar integralmente a família do segurado pelo valor contratado”, concluiu.
A ministra Andrighi alertou para a necessidade de se distinguir entre a premeditação que diz respeito ao ato do suicídio e aquela que se refere ao ato de contratar o seguro com finalidade de fraude, para favorecer o beneficiário que vai receber a indenização. “Somente a última hipótese permite a exclusão da cobertura contratada, pois configura má-fé”, afirmou.
Prazo de carência
O artigo 798 do novo Código Civil afirma que “o beneficiário não tem direito ao capital estipulado quando o segurado se suicida nos primeiros dois anos de vigência inicial do contrato”. Foi com base nisso que o TJ de Minas Gerais deu razão à seguradora, considerando que seria irrelevante qualquer discussão sobre premeditação quando o suicídio ocorre no prazo de carência.
No entanto, para a relatora no STJ “não é razoável admitir que o legislador, em detrimento do beneficiário de boa-fé, tenha deliberadamente suprimido o critério subjetivo para aferição da premeditação do suicídio”.
Ela disse que “a interpretação literal do artigo 798 desconsidera importantes aspectos de ordem pública, entre eles a necessidade de proteção do beneficiário de contrato de seguro celebrado em conformidade aos princípios da boa-fé e lealdade contratual”. De acordo com a relatora, esses princípios determinam a presunção de boa-fé, que deve prevalecer sobre o entendimento literal do texto da lei.
Na interpretação da ministra, “o período de dois anos contido na norma não deve ser examinado isoladamente, pois seu objetivo certamente não foi substituir a prova da premeditação do suicídio pelo mero transcurso de um lapso temporal”. Segundo ela, mesmo com o novo dispositivo legal, continua aplicável a Súmula nº 61 do STJ (elaborada ainda sob o antigo Código Civil), a qual estabelece que “o seguro de vida cobre o suicídio não premeditado”.
Para Nancy Andrighi, o objetivo do artigo 798 foi impedir a ocorrência de fraudes e ao mesmo tempo “evitar infindáveis discussões judiciais a respeito da premeditação do suicídio do segurado, geralmente ocorrido anos após a celebração do contrato”.
“À luz desse novo dispositivo legal”, disse a relatora, “ultrapassado o prazo de dois anos, presumir-se-á que o suicídio não foi premeditado, mas o contrário não ocorre: se o ato foi cometido antes desse período, haverá a necessidade de prova da premeditação”. Ela observou que, até a reforma do Código Civil, havia uma posição praticamente unânime da jurisprudência, no sentido de que a seguradora somente se eximiria do pagamento do seguro se comprovasse a premeditação do suicida – como ficou expresso na Súmula nº 61. (Com informações do STJ e da redação do Espaço Vital).
A decisão seguiu entendimento da 2ª Seção, que, em julgamento realizado em abril definiu que a seguradora será isenta do pagamento apenas se comprovar que o suicídio cometido nos dois primeiros anos do contrato já estava premeditado. Nesse caso, a ré da ação foi a Companhia de Seguros Aliança do Brasil (Ag nº 1.244.022).
O prazo de carência para esse tipo de indenização foi instituído pelo novo Código Civil, de 2002. A própria 3ª Turma já vinha dando essa interpretação à lei numa ação contra a Santander Brasil Seguros S.A. (REsp nº 1.077.342).
Segundo a relatora do caso em julgamento, ministra Nancy Andrighi, “a seguradora em momento algum faz prova ou sequer alega que o suicídio foi premeditado e limita-se a afirmar que a premeditação deveria ser presumida”. Para ela, as regras relativas aos contratos de seguro devem ser interpretadas sempre com base nos princípios da boa-fé e da lealdade no contrato. “Essa premissa é extremamente importante para a hipótese de indenização securitária decorrente de suicídio”, afirmou.
O julgado destacou que “o planejamento do ato suicida para fins de fraude contra o seguro nunca poderá ser presumido”. Ela se apoiou na ideia de que a boa-fé é sempre pressuposta, enquanto a má-fé deve ser comprovada. “Assim, ausente prova da premeditação, não há motivo para exclusão da cobertura oferecida pela seguradora, que deverá indenizar integralmente a família do segurado pelo valor contratado”, concluiu.
A ministra Andrighi alertou para a necessidade de se distinguir entre a premeditação que diz respeito ao ato do suicídio e aquela que se refere ao ato de contratar o seguro com finalidade de fraude, para favorecer o beneficiário que vai receber a indenização. “Somente a última hipótese permite a exclusão da cobertura contratada, pois configura má-fé”, afirmou.
Prazo de carência
O artigo 798 do novo Código Civil afirma que “o beneficiário não tem direito ao capital estipulado quando o segurado se suicida nos primeiros dois anos de vigência inicial do contrato”. Foi com base nisso que o TJ de Minas Gerais deu razão à seguradora, considerando que seria irrelevante qualquer discussão sobre premeditação quando o suicídio ocorre no prazo de carência.
No entanto, para a relatora no STJ “não é razoável admitir que o legislador, em detrimento do beneficiário de boa-fé, tenha deliberadamente suprimido o critério subjetivo para aferição da premeditação do suicídio”.
Ela disse que “a interpretação literal do artigo 798 desconsidera importantes aspectos de ordem pública, entre eles a necessidade de proteção do beneficiário de contrato de seguro celebrado em conformidade aos princípios da boa-fé e lealdade contratual”. De acordo com a relatora, esses princípios determinam a presunção de boa-fé, que deve prevalecer sobre o entendimento literal do texto da lei.
Na interpretação da ministra, “o período de dois anos contido na norma não deve ser examinado isoladamente, pois seu objetivo certamente não foi substituir a prova da premeditação do suicídio pelo mero transcurso de um lapso temporal”. Segundo ela, mesmo com o novo dispositivo legal, continua aplicável a Súmula nº 61 do STJ (elaborada ainda sob o antigo Código Civil), a qual estabelece que “o seguro de vida cobre o suicídio não premeditado”.
Para Nancy Andrighi, o objetivo do artigo 798 foi impedir a ocorrência de fraudes e ao mesmo tempo “evitar infindáveis discussões judiciais a respeito da premeditação do suicídio do segurado, geralmente ocorrido anos após a celebração do contrato”.
“À luz desse novo dispositivo legal”, disse a relatora, “ultrapassado o prazo de dois anos, presumir-se-á que o suicídio não foi premeditado, mas o contrário não ocorre: se o ato foi cometido antes desse período, haverá a necessidade de prova da premeditação”. Ela observou que, até a reforma do Código Civil, havia uma posição praticamente unânime da jurisprudência, no sentido de que a seguradora somente se eximiria do pagamento do seguro se comprovasse a premeditação do suicida – como ficou expresso na Súmula nº 61. (Com informações do STJ e da redação do Espaço Vital).
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